Medicaid：州の受給資格エラー是正計画に対する監督強化の必要性

米国メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）は、Payment Error Rate Measurement（PERM）およびMedicaid Eligibility Quality Control（MEQC）プログラムを通じ、Medicaidの受給資格判定の正確性を監督している。CMSはPERMプログラムにより資格エラーに起因する不適切支払額を推計し、PERMとMEQCの両プログラムはエラーの根本原因と具体的要因を特定する。これに基づき、各州は是正計画（CAP）の策定を義務付けられる。根本原因はエラーの源泉を指し、具体的要因はエラーを招いた実際の作為または不作為を指す。

GAOが審査したPERMおよびMEQCの報告書において、Medicaid申請を処理するケースワーカーが最も一般的なエラーの根本原因として特定された。エラーの具体的要因は、主に4つのカテゴリーに分類される。

2019年から2025年の報告年度におけるPERM報告書で特定されたMedicaid資格エラーの要因によれば、GAOが審査対象とした選定州は、PERMおよびMEQCで特定された資格エラーを削減するため、ケースワーカーへのトレーニングやガイダンスの提供、資格判定システムの更新といった多岐にわたる是正措置を講じた。

CMSは州のCAPに対してフィードバックを提供しているものの、必要な評価の実施に関する一貫性の欠如や、州のCAPに対する分析の限定により、監督機能が阻害されている。具体的には、不完全なCAPの問題がある。CMSは連邦規制で求められる要素を欠いたPERMのCAPを受理している。例えば、各州は過去の是正措置の有効性を5つの要素に基づいて評価することが義務付けられているが、GAOが審査したCAPの多くには、これらの必須要素が欠けていた。また、CAPに対する分析も限定的である。CMSは州を横断し、または年次をまたいで資格エラーやCAPを体系的に分析しておらず、是正措置の有効性や、それらが他で有効に機能し得るかどうかの判断を行っていない。