民間医療保険における避妊薬給付要件の連邦および州による監督
米国会計検査院(GAO)による報告。民間医療保険における避妊薬給付要件の監督責任を、労働省、CMS、州の役割別に整理し、現状を報告する。
KFFの研究によれば、2024年において、生殖年齢にある女性の約 82 パーセントが過去 12 か月間に何らかの避妊法を使用したと報告している。ほとんどの民間医療保険プランは、女性向けのあらゆる避妊薬を給付対象とすることが概ね義務付けられている。労働省(DOL)、保健福祉省傘下のメディケア・メディケイド・サービスセンター(CMS)、および各州は、民間医療保険プランによる避妊薬の給付状況を含め、保険プランを監督する責任をそれぞれ有している。
DOLは、民間雇用主が提供するグループ健康保険プランを監督対象とし、加入者からの苦情への対応や、苦情など様々な情報源から特定された体系的懸念に対する調査を実施している。
CMSは、非連邦政府系プラン、連邦主導の取引所を通じて提供される適格健康保険プラン、および連邦要件の執行権限を持たないか執行を行っていない特定の州におけるグループおよび個人プランを監督する。活動としては、年次プラン審査および認証、個別の苦情調査、体系的なコンプライアンス問題の可能性に関する市場行動調査を実施している。
州は、州内で販売される個人健康保険プランおよび一部のグループ健康保険プランを監督する。活動として、市販前健康保険プランの審査、個別の苦情収集、および市場行動調査を実施している。なお、財務省は教会関連プランにおけるPPACAコンプライアンスの特定の側面を監督しており、本報告書の対象外である。
本報告書は、米国における民間医療保険プランの避妊薬給付義務に関する監督体制を扱う。前提となる制度には、PPACA(患者保護並びに医療費負担適正化法)に基づく連邦要件が含まれる。監督主体を労働省(DOL)、メディケア・メディケイド・サービスセンター(CMS)、および各州の規制当局に区分し、それぞれの権限範囲と調査・監督活動の内容を記述している。本資料は、GAOがCMS、DOL、選定された州の当局者からの情報および過去のGAOの調査に基づき作成したものである。
- 自社の提供する医療保険プランにおいて、避妊薬給付に関する監督当局からの調査を受けた際に、体系的なコンプライアンス上の懸念を特定する体制を整えているか?
- 連邦および州の規制要件に基づき、加入者からの苦情を収集・管理するプロセスは、それぞれの当局による監督範囲と一致しているか?